Planos de saúde: quais são os direitos dos pacientes?
Os planos de saúde desempenham um papel fundamental na garantia de acesso à assistência médica de qualidade. No entanto, muitas vezes os beneficiários se deparam com dificuldades na utilização desses serviços, seja por negativa de cobertura, reajustes abusivos ou outras questões que geram conflitos entre pacientes e operadoras. Neste artigo, abordamos os principais direitos dos pacientes em relação aos planos de saúde e como garantir seu cumprimento.
Direitos básicos garantidos pela ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão regulador responsável por fiscalizar as operadoras de planos de saúde e garantir que os beneficiários tenham seus direitos respeitados. Entre os direitos assegurados estão:
- Cobertura mínima obrigatória: Todo plano de saúde deve oferecer um rol mínimo de procedimentos, como consultas, exames e cirurgias, conforme determina a ANS.
- Atendimento de urgência e emergência: Beneficiários têm direito ao atendimento imediato em casos de urgência, mesmo durante o período de carência para situações graves.
- Reajustes regulados: Os reajustes de mensalidade devem seguir regras estabelecidas pela ANS, evitando aumentos abusivos.
- Continuidade do tratamento: Pacientes em tratamento não podem ter seus atendimentos interrompidos de forma arbitrária.
- Reembolso de despesas médicas: Em alguns casos, o paciente pode solicitar reembolso de despesas médicas, conforme previsto no contrato do plano
.
Negativa de cobertura: o que fazer?
Uma das principais reclamações contra os planos de saúde é a negativa de cobertura. Isso ocorre quando a operadora se recusa a custear um procedimento alegando falta de previsão contratual. No entanto, a negativa deve sempre ser justificada por escrito, e, caso o procedimento esteja no rol da ANS ou seja essencial à saúde do paciente, pode ser contestada.
Os beneficiários podem:
- Acionar a ouvidoria da operadora do plano.
- Registrar uma reclamação na ANS.
- Buscar assistência jurídica para recorrer judicialmente.
Veja também: Plano de saúde não pode reduzir atendimento em home care sem indicação médica.
Tempo de carência e portabilidade de carência
Os planos de saúde estabelecem um período de carência, ou seja, um tempo mínimo antes de permitir determinados atendimentos. No entanto, existem regras que limitam esse prazo:
- 24 horas para casos de urgência e emergência.
- 180 dias para a maioria dos procedimentos.
- 300 dias para partos a termo.
Para quem deseja mudar de operadora sem cumprir novas carências, a ANS garante a portabilidade de carência, permitindo a troca de plano sem prejuízo ao beneficiário.
Cancelamento unilateral do plano
As operadoras não podem cancelar unilateralmente um plano de saúde individual ou familiar, salvo em casos de fraude ou inadimplência superior a 60 dias (desde que o consumidor seja notificado previamente). Para planos empresariais, o cancelamento pode ocorrer conforme as regras do contrato.
Planos de saúde coletivos e individuais
Os direitos dos pacientes também variam conforme o tipo de plano contratado:
- Planos individuais ou familiares: Possuem reajustes regulados pela ANS e garantias de não cancelamento unilateral.
- Planos coletivos empresariais ou por adesão: Seguem regras específicas e possuem maior liberdade para reajustes e cancelamentos, exigindo maior atenção do consumidor.
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O papel do advogado na defesa dos direitos dos pacientes
Diante das dificuldades enfrentadas por muitos beneficiários, a assessoria jurídica especializada em direito da saúde pode ser essencial para garantir a efetivação dos direitos.
O advogado pode atuar em casos de:
- Negativa indevida de cobertura.
- Reajustes abusivos.
- Cancelamentos irregulares de planos.
- Demandas judiciais para garantir tratamentos essenciais.
Veja também: Desenvolvendo a Notícia: STJ Determina que Plano de Saúde Cubra Operação de Mudança de Sexo
Conhecer seus direitos como beneficiário de um plano de saúde é essencial para garantir atendimento médico de qualidade e evitar abusos por parte das operadoras. Em casos de descumprimento das normas, buscar apoio jurídico pode ser a melhor solução para assegurar o tratamento adequado.
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